甲方：_________________________________
　　乙方：_________________________________　　一、甲方按照乙方的口述病歷和電傳檢驗(yàn)資料，確定并準(zhǔn)確告訴乙方所服藥品的名稱(chēng)、價(jià)格、療程和服藥須知。　　二、甲方保證在收到乙方匯款（或匯款票據(jù)）后的24小時(shí)內(nèi)，將藥品以快件方式寄出，并于_____日內(nèi)電話落實(shí)乙方是否受到藥品　　三、甲方所寄藥品若發(fā)生丟失，必須負(fù)責(zé)追討或照價(jià)賠償。　　四、甲方所寄藥品若造成乙方藥物中毒或影響乙方生命安全者，承擔(dān)全部醫(yī)療責(zé)任（乙方違反服藥禁忌或不按甲方規(guī)定服藥者除外）　　五、乙方接受甲方治療時(shí)，必須準(zhǔn)確回答甲方接診醫(yī)生提出的詢(xún)問(wèn)內(nèi)容。　　六、乙方必須向甲方提供近期_________化驗(yàn)單和_________化驗(yàn)單（有條件的應(yīng)提供dna檢測(cè)單）。　　七、乙方?jīng)Q定購(gòu)藥后必須準(zhǔn)確告訴詳細(xì)地址和電話、郵編。　　八、乙方所購(gòu)藥品為：壹號(hào)（_________）、貳號(hào)（_________）、_________；匯款_________________元（大寫(xiě)）。 　　九、甲方藥品價(jià)格均含郵費(fèi)。 
甲方（蓋章）：_________　　乙方（蓋章）：_________
負(fù)責(zé)人（簽字）：_______　　負(fù)責(zé)人（簽字）：_______
銀行帳號(hào)：_____________　　銀行帳號(hào)：_____________
地址：_________________　　地址：_________________
郵編：_________________　　郵編：_________________
電話：_________________　　電話：_________________
傳真：_________________　　傳真：_________________
_________年____月____日　　_________年____月____日　　附件
　　1．乙方要按照接診醫(yī)生指定的藥品，在本合同第八條序號(hào)內(nèi)劃ο注明；
　　2．收費(fèi)采取預(yù)付款方式，乙方按照甲方指定帳戶(hù)將款匯出后，應(yīng)及時(shí)電話告訴或?qū)R款單電傳給甲方。
　　3．藥品價(jià)格：________________________________________________。